Lösante Blog

Venöz Tromboemboli (VTE) riski, doğurganlık çağındaki gebe olmayan kadınlara kıyasla gebelik sırasında 4 kat, doğum sonrası dönemde ise 5 kat veya daha fazla artar. Gebelik öncesi danışmanlık, gebe kalabilecek ve antikoagülasyon kullanan hastalar için oldukça önemlidir. Warfarin'in teratojenitesi nedeniyle, düşük moleküllü antikoagülanlar (LMWH) gebelikte antikoagülasyonun temel dayanağı olmaya devam etmektedir. Warfarin ise, emzirme döneminde hâlen bir seçenek olarak kullanılmaktadır.

Warfarin’in bir teratojen olduğu bilinmektedir. Buna rağmen, direkt etkili antikoagülanlar (DOAC) hakkındaki veriler sınırlıdır. Bu nedenle bu ilaçların gebelikte kullanımı ve olası riskleri halen tartışılmaktadır.
Bilinen teratojenite ve warfarin’in nispeten uzun yarı ömrü göz önüne alındığında, VTE nedeniyle uzun süreli warfarin kullanan hastalarda, gebelik planlanması halinde kontraseptif koruma bırakıldığında LMWH’ye geçilmesi önerilmektedir.
Gebelik sırasında yeni VTE gelişen hastalar, gebelik boyunca ve doğumdan sonra 6 hafta boyunca veya toplamda en az 3 ay (hangisi daha uzunsa) terapötik dozda antikoagülasyon ile tedavi edilmelidir. Gebelikte anti-faktör Xa düzeylerine dayalı rutin izleme ve doz ayarlamalarını destekleyecek yeterli veri yoktur. Ancak, değişken böbrek fonksiyonu olan ya da önceden VTE öyküsü bulunan hastalar bu yaklaşımdan fayda görebilir.
Yüksek östrojen düzeyine sahip kadınlarda, özellikle daha önce VTE geçirmiş olanlarda, hem doğum öncesi hem de doğum sonrası tromboprofilaksi önerilmektedir. Hormonal olmayan, geçici ve çözülmüş bir risk faktörü dışında başka risk faktörü bulunmayan kadınlarda doğum öncesi profilaksi önerilmez. Ancak doğum sonrası profilaksi hâlâ önerilmektedir. Günümüzde sabit dozda uygulanan profilaktik LMWH’nin, VTE’yi önlemede güvenli ve etkili olduğu, ayrıca nöraksiyel anesteziye erişimi kolaylaştırabileceği düşünülmektedir.

Gebelikte Mekanik Kalp Kapakçığı Olan Kadınlara Yaklaşım

Gebe kalmayı planlayan mekanik kalp kapakçığı olan kadınlar hemostatik açıdan yüksek risklidir. Gebelikte yetersiz antikoagülan yönetimi, mekanik kapak trombozu, felç ve ölüme yol açabilecek sistemik emboli riskini artırır. Antikoagülan rejimlerin risk ve faydalarının karmaşık değerlendirmesi göz önüne alındığında, bu hastalar mutlaka multidisipliner ekiplerce ve tercihen üçüncü basamak bir sağlık merkezinde yönetilmelidir. Gebelik öncesi bu kadınlara mutlaka risk danışmanlığı yapılmalıdır.

Gebelerde Antepartum ve/veya Postpartum Tromboprofilaksi Endikasyonu

Gebe kadınlarda, yaşıt gebe olmayanlara kıyasla 4 ila 10 kat daha fazla VTE riski bulunur. Mutlak olarak değerlendirildiğinde, her 1.000 gebeliğin 1–2’si VTE ile komplike hâle gelir. 40 haftalık gebelikte VTE insidansı, doğum sonrası ilk 6 haftadakine benzerdir. Doğum sonrası dönemde riskin daha da arttığı bilinmektedir. Bu nedenle, doğum öncesi ve sonrası tromboprofilaksinin birlikte uygulanması veya yalnızca doğum sonrası döneme odaklanılması gibi seçenekler değerlendirilmelidir. Yakın zamanda yapılan anonim uzman görüşü anketinde, her iki dönem için VTE risk eşiği %3 veya üzerinde bildirilmiştir.
Kişisel VTE Öyküsü Olan Kadınlarda Profilaksi
VTE öyküsü olan gebelerde, gebelik ve doğum sonrası dönemde tromboz profilaksisi uygulanmazsa VTE tekrarlama riski %2 ila %10 arasında değişmektedir. İlk VTE’nin oluştuğu koşullar, gebelikte tekrar riskini belirlemede önemlidir. Eğer ilk VTE yalnızca büyük bir risk faktörü (örneğin cerrahi, travma, alçı) ile tetiklenmişse, tekrarlama riski düşüktür ve yalnızca doğum sonrası profilaksi önerilir.

Kalıtsal Trombofilisi Olan Kadınlarda Profilaksi

Kişisel VTE öyküsü olmayan ancak kalıtsal trombofilisi olan kadınlarda, gebelik ilişkili VTE riski artar. Risk düzeyi, trombofili türüne ve birinci derece akrabalarda VTE öyküsünün olup olmamasına göre değişir. Bu risk, gebelik ve doğum sonrası dönemin toplamını yansıtır. Homozigot Faktör V Leiden ya da protrombin 20210A mutasyonu taşıyan kadınlar en yüksek riskli gruptadır. Aile öyküsü yoksa, mutlak VTE riski sırasıyla %4,8 ve %3,7 olarak tahmin edilir ve yalnızca doğum sonrası profilaksi önerilir. Ancak aile öyküsü varsa, bu risk %14’e kadar çıkabilir ve hem doğum öncesi hem doğum sonrası tromboprofilaksi gerekir. Bilinen trombofilisi olmayan ancak pozitif aile öyküsü bulunan kadınlarda ise VTE riski %1’den azdır ve profilaksi önerilmez.
Yardımcı Üreme Teknolojisi (ART) Uygulanan Kadınlarda Profilaksi
ART uygulanan kadınlarda tromboz profilaksisine dair doğrudan bir kanıt bulunmamaktadır. ACCP ve RCOG gibi uluslararası kılavuzlar, oosit toplama sırasında artan kanama riski ve düşük VTE riski nedeniyle bu grupta rutin profilaksiyi önermemektedir. Ayrıca, LMWH’nin implantasyon veya canlı doğum oranlarını artırdığına dair net bir kanıt bulunmamaktadır.

Doğum Sırasında Antikoagülan Yönetimi

Doğum sırasında antikoagülan tedavi yönetimi oldukça hassastır ve sınırlı veri mevcuttur. Gebelikte LMWH kullanan bireylerde doğum sonrası kanama riskinin arttığı gösterilmiştir. Antikoagülasyon varlığı, epidural anestezi uygulamasını kısıtlayabilir ve plansız sezaryen durumlarında genel anestezi ihtiyacını doğurabilir. Bu nedenle, doğumun kendiliğinden başlaması yerine planlı indüksiyon tercih edilmektedir. Böylece, doğumdan önce antikoagülan etkinin ortadan kaldırılması sağlanır. Terapötik doz için bu süre 24 saat, profilaktik doz için ise en az 12 saat olmalıdır.
Bazı olgularda, daha kısa yarı ömrü olan UFH (unfraksiyone heparin) tercih edilebilir. Ancak bu durumda, 7.500–10.000 ünite gibi yüksek dozların epiduralden en az 12 saat önce kesilmesi ve normal tromboplastin zamanı (PTT) değerinin sağlanması önemlidir.

Subkutan UFH, uzun süreli kullanımda "depo etkisi" yaratabilir. Bu, son dozdan sonra PTT’nin 24 saatten uzun süre yüksek kalmasına neden olabilir. Plansız sezaryen olasılığı bulunan terapötik antikoagülasyon kullanan hastalarda, genel anesteziden kaçınmak amacıyla planlı doğum indüksiyonu önerilmektedir.

Sezaryen Sonrası Tromboprofilaksi

Sezaryen, diğer büyük cerrahiler gibi VTE riskini artırır. Gözlemsel çalışmalar, sezaryen sonrası VTE insidansının 1.000 doğumda 2,6 olduğunu göstermektedir. Bu oran, vajinal doğuma göre 3,7 kat daha yüksektir. Bu nedenle, yalnızca VTE riski yüksek olan kadınlarda sezaryen sonrası farmakolojik tromboz profilaksisi düşünülmelidir. Ancak kılavuzlar arasında yaklaşım farklılıkları mevcuttur. Öneriler, hiç farmakolojik tedavi verilmemesinden elastik kompresyon çoraplarına kadar geniş bir yelpazede değişmekte; bu karar, kadının bireysel risk profiline göre belirlenmelidir.