Doku ve organ nakli yapılması planlanan hastalara (alıcı) ve verici adaylarına bazı immünolojik testler yapılmakta, böylelikle bu tedavi yönteminin başarı şansı ve riskleri ortaya konmaktadır. Aşağıda sunulan bilgiler bu testlerin nerede ve nasıl yapıldığı, neler olduğu, yapılmaması durumunda neler olabileceği, sonuçlarının nasıl değerlendirildiği, elde edilen verilerin ve arta kalan numunelerin nasıl saklandığı ve yararlanıldığı sorularına açıklık getirmektedir.    

1. Doku tipleme laboratuvarı nedir?

Doku ve organ nakli için hastanın ve verici adayının immünolojik yönden uygun olup olmadığının değerlendirildiği, nakil sonrası meydana gelebilecek red reaksiyonlarının takip edildiği ve bazı hastalıkların tanısını destekleyen testlerin (doku tipleme testleri, antikor tarama testleri, çapraz uygunluk testleri, yatkınlık testleri) yapıldığı laboratuvardır. Bu amaçla hasta (alıcı) ve verici adaylarının numunelerinden (kan, doku)  elde edilen DNA, hücre veya serum ile testler yapılmakta, arta kalan materyaller uygun laboratuar koşullarında saklanarak gerektiğinde yeniden kullanılmaktadır.

Tablo 1. Doku tipleme laboratuvarı ile ilgili mevzuat

S.No.

İLGİ 

1

30.12.2011 tarihli ve 52388 sayılı “Doku Tipleme Laboratuvarları Yönergesi”

2

28.05.2008 tarihli ve 19735 sayılı “Ulusal Organ Ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi”

3

27/10/2010  tarihli  ve 27742 sayılı  “İnsan Doku  ve Hücreleri ile  Bunlarla  ilgili Merkezlerin Kalite ve Güvenliği Hakkında Yönetmelik”

4

29.03.2011 tarihli ve 13984 sayılı “Kompozit Doku Nakli Merkezleri Yönergesi”

5

01/02/2012 tarihli ve 28191 sayılı “Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği”

6

13/02/2012 tarihli ve 6157 sayılı “Organ Nakli Merkezleri Yönergesi”

7

13.08.2012 tarihli ve 020/19163 sayılı “Kemik İliği Nakli Merkezleri Ve Kemik İliği Nakli Doku Bilgi İşlem Merkezleri Yönergesi”

1.1.Mekan

1.1.1.İç genişliği asgari 70 m2 olan çalışma alanından oluşur.

1.1.2.Laboratuvar: numune Kabul birimi, moleküler çalışmaların (Pre-PCR, PCR, Post-PCR odaları, karanlık oda) yapıldığı alan, serolojik testlerin (akım sitometri, ELISA) yapıldığı alan

1.1.3.Odalar: Sorumlusu Odası, Sorumlu Yardımcısı Odası, Toplantı Salonu, Dinlenme Odası, Personel (biyolog, laborant) Odası, Soyunma odası, Tuvalet

1.2.Personel durumu

1.2.1.Laboratuvar sorumlusu

1.2.2.Laboratuvar sorumlu yardımcısı

1.2.3.Tetkik ve Analiz Sorumlusu

1.2.4.Laboratuvar Teknisyeni

1.3. Donanım

1.3.1.Derin dondurucu (-80 °C)

1.3.2.Derin dondurucu (-20 °C)

1.3.3.Isı kontrollü Buzdolabı

1.3.4.İnvert mikroskop

1.3.5.İmmünfloresan mikroskop

1.3.6.Su banyosu

1.3.7.Serolojik teknikler için santrifüjler

1.3.8.Thermocycler

1.3.9.Translüminatör

1.3.10.Görüntüleme için gerekli donanım

1.3.11.ELISA okuyucusu

1.3.12.Akım Sitometri

1.3.13.Laminer airflow kabin

1.3.14.Moleküler çalışmalar için uygun santrifüjler

1.3.15.Etüv

1.3.16.Kesintisiz güç kaynağı

1.4. Yöntemler

1.4.1.Serolojik yöntemler: ELISA, western blot, immunoblot

1.4.2.Hücresel yöntemler: karışık lenfosit kültürü, akım sitometri

1.4.3.Moleküler Yöntemler: PCR-SSP, PCR-SSO, RFLP

1.4.4.Boncuk teknolojisine dayalı yöntemler: akım sitometri, lümineks

1.5. Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:

1.5.1.Doku tiplendirme testleri ihtiyaç duyulursa (istek durumuna göre) randevulu yapılmalıdır.

1.5.2.Numuneler en az 1 EDTA’lı (mor kapaklı), 1 ACD’li (sarı kapaklı) tüpe alınmalıdır.

1.5.3.Randevu tarihinde hastanın beyaz küre sayısı en az 4000 olmalıdır.

1.5.4.Doku tiplendirme testleri için alınan örnek tüpünün üzerine  örneğin alındığı tarih ve saat mutlaka yazılmalıdır.

1.5.5.İstek yapılan sistemde hastanın yaşı, cinsiyeti, beyaz küre sayısı ve ön tanısı mutlaka yazılmalıdır.

1.5.6.İstek yapılan sistemde hasta ve donör adayları ile donör adaylarının kendi aralarındaki akrabalık dereceleri belirtilmelidir.

1.5.7.Test istekleri hasta ve donörleri için ayrı ayrı yapılmalıdır.

1.5.8.Test istekleri sürecin tüm aşamalarını kapsamalıdır (Örnek: HLA-ABC Terasaki, HLA-DR (low resolution), HLA-DQ (low resolution), HLA-A (low resolution), HLA-B (low resolution), HLA-C (low resolution) testlerinin yanında DNA izolasyonu, agaroz jel elektroforezini ve mültipleks PCR istekleri de yapılmalıdır).

1.5.9.Numunelerin transportundan sorumlu olan personel, örnekleri sağlık ve emniyet tedbirlerine dikkat ederek taşımalı (tüpün kapağının açık olmaması, tüpün kırılmaması, eldiven kullanma) ve mümkün olduğunca örnekleri sarsmamalıdır.

1.5.10.Hasta ve donör numuneleri randevu günü en geç saat 10.00’da Doku Tipleme Laboratuvarı Numune Kabul Birimine teslim edilmiş olmalıdır.

1.5.11.Preanalitik, analitik ve postanalitik hatalar kayıt altına alınmalı, düzeltici ve önleyici faaliyetler formu düzenlenerek yapılan işlemler belgelendirilmelidir.

1.5.12.Numune kabul/ret kriterleri belirlenmeli ve uygulanmalıdır.

1.5.13.Doku tipleme testleri belirlenen sürede yapılmalı ve sonuçları zamanında istek yan birime ulaştırılmalıdır

1.5.14.Doku tipleme test sonuçları mevzuatın öngördüğü süre kadar elektronik ortamda (şifreli) ve çıktı alınarak (kilit altında) saklanmalı, yetkili olmayanların erişimine izin verilmemelidir.

1.5.15.Böbrek yetmezliği nedeniyle doku tipleme testleri yapılan ve canlı donör adayı bulunmayan hastaların sonuçları ulusal böbrek paylaşım sistemine girilmelidir.

1.5.16.Doku tipleme laboratuvarı dış kalite değerlendirme programlarına dahil olmalıdır.

1.5.17.Demirbaş ve sarf malzemelerinin zamanında tedarik edilmesi için etkin bir stok yönetim sistemi kurulmalı, mal sorumlusu belirlenmelidir.

1.5.18.Laboratuvar emniyet ve güvenlik tedbirleri belirlenmeli ve uygulanmalıdır.

2. Doku Tipleme Testleri nedir ve neden yapılır?

Doku ve organ naklinde hasta (alıcı) ve verici adayının immünolojik yönden uygunluğu ve yapılan işlemin başarısı, doku ve organları oluşturan hücrelerin yüzeylerindeki “İnsan Lökosit Antijenleri” (Human Leukocyte Antigen: HLA) olarak adlandırılan moleküllerin mümkün olduğu kadar birbirine benzemesi (HLA uygunluğu) ile yakından ilgilidir. Bu moleküllerin belirlendiği testlere “doku tipleme testleri” denir. Her birey ebeveynlerinden kendilerine eşit şekilde geçen HLA tipini taşımaktadır. Bu nedenle aile içerisinde ve kan bağı olan akrabalar arasında hasta ile HLA uygunluğu olan verici adayı bulma şansı, akraba olmayanlara göre daha fazladır. Ancak akrabalar arasında uygun verici adayı bulunamaması durumunda, hastanın doku tipleme test sonuçları ile ulusal ve uluslar arası kaynaklara müracaat edilerek verici adayı taraması yapılmaktadır. 

3. Antikor Tarama Testleri nedir ve neden yapılır?

Nakledilen doku veya organa karşı hastanın bağışıklık sistemi tarafından tepki gösterilmesine “red reaksiyonu” denir. Alıcı (hasta) ve verici arasında HLA uygunluğunun az olması bunun başlıca nedenlerindendir. Böyle durumlarda nakledilen doku veya organ yabancı olarak kabul edilmekte ve gösterilen tepki neticesinde doku veya organ işlevlerinde ciddi kayıplar meydana gelmektedir. Vericinin uygun olmayan HLA moleküllerine karşı alıcıda antikor olması ya da nakil sonrası artması red reaksiyonu için önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle nakil öncesi ve nakil sonrası belli aralıklarla kandaki antikor düzeyleri ölçülerek (antikor tarama testleri) risk değerlendirmesi yapılmaktadır. 

4. Çapraz Uygunluk Testleri nedir ve neden yapılır?

Verici adayı belirlendikten sonra nakil için nihai kararı vermede uygulanan testlerdir. Bu testler nakilden hemen önce yapılarak alıcı (hasta) kanında red reaksiyonuna neden olabilecek antikorların varlığı araştırılır. Bu amaçla hasta (alıcı) kanından ayrılan serum ile verici kanından ayrılan beyaz kan hücreleri karşılaştırılır. Hasta (alıcı) serumunda bu tür antikorların olması, verici beyaz kan hücrelerinin zarar görerek ölmesine yol açar. Bu durumda test sonucu “pozitif” olarak değerlendirilir ve verici adayından yapılması planlanan naklin riskli olduğunu gösterir. Hasta (alıcı) serumunda zararlı antikorların olmaması durumunda ise test sonucu “negatif” çıkar. Bu da verici adayından yapılması planlanan naklin immünolojik yönden bir risk taşımadığı anlamına gelir. 

5.Doku tipleme testlerinde süreç yönetimi nasıldır?

5.1.1. Doku ve organ nakli amacıyla hasta (alıcı) ve verici adaylarının numunelerinden (kan, doku)  elde edilen DNA, hücre veya serum ile genetik, hücresel ve serolojik testler yapılmakta, böylelikle planlanan nakil için immünolojik bir engel olup olmadığı tespit edilmektedir.

5.1.2. Doku ve organ nakli amacıyla alınan numuneler çalışıldıktan sonra arta kalan DNA, hücre veya serum, uygun laboratuar koşullarında saklanmakta ve ileride meydana gelmesi muhtemel red reaksiyonlarının tanısında ve takibinde kullanılmaktadır. Bu numunelerden doku tipleme laboratuvarının test doğrulama, hizmet geliştirme ve kalite yönetimi ile ilgili çalışmalarında da yararlanılmaktadır.

5.1.3. Doku ve organ nakli amacıyla hasta (alıcı) ve verici adaylarının klinik bilgileri ve laboratuvar sonuçları (genetik testler dahil) elektronik ortamda ve basılı olarak saklanmakta ve bu bilgiler ulusal/uluslararası doku ve organ dağıtım organizasyonları ile paylaşılmaktadır.

5.1.4. Etik kurul onayı alınması koşuluyla, doku ve organ nakli amacıyla yapılan test sonuçları değerlendirilerek ya da bu testler yapıldıktan sonra arta kalan ve saklanan numuneler (DNA, hücre, serum) kullanılarak bilimsel çalışmalar yapılmaktadır.

Tüm bu testlerin yapılabilmesi ve sürecin işlemesi için profesyonel sağlık çalışanının (hekim) hasta (alıcı) ve verici adayını yukarıda belirtilen işlemler hakkında bilgilendirmesi ve onayını alması gerekmektedir.

6. Kaynaklar

6.1.Muşabak U. GATA İmmünoloji Bilim Dalı Başkanlığı Hasta Hizmetleri ve Laboratuvar El Kitabı, GATA Basımevi, Ankara, 2009

6.2.Welsh Histocompatibility&Immunogenetics Service (WHAIS), Prospectus, 2012/2013

6.3.Kälble T, Lucan M, Nicita G, Sells R, Revilla FJ, Wiesel M. Guidelines on Renal Transplantation. European Association of Urology, 2006.

6.4.Histocompatibility Testing. Eurotransplant Manual, November 2009, Chapter 10

6.5.Doku Tiplendirme Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartları. http://www.labora-tuvar.saglik.gov.tr/tr/haberler/doku-tipleme-laboratuvarlari.

6.6.Dunn PP. Human leucocyte antigen typing: techniques and technology, a critical appraisal. Int J Immunogenet. 2011;38(6):463-73.

6.7.Kreijveld E, Koenen HJ, van Cranenbroek B, van Rijssen E, Joosten I, Hilbrands LB. Immunological monitoring of renal transplant recipients to predict acute allograft rejection following the discontinuation of tacrolimus. PLoS One. 2008:3(7):e2711.

 


Doku Tipleme ve Transplantasyon İmmünolojisi Bölüm Doktorlarımız